EL PENSAMIENTO DE ANTONOSVKY
La evolución de la nueva concepción, fue partir de investigaciones realizadas en los sobrevivientes del holocausto Nazi que recuperaron su bienestar. Antonosvky formuló tres preguntas: ¿Por qué las personas se mantenían saludables a pesar de estar expuestas a tantas influencias perjudiciales?; ¿Cómo se lograron recuperar de las enfermedades? y ¿Qué tenían de especial las personas que no se enfermaron a pesar de la tensión extrema?; Preguntas que fueron utilizadas como el punto central de partida en todas sus investigaciones de salud.18 Antonovsky planteó a la salud como un proceso continuo entre “ease” (bienestar) y “diese” (enfermedad) a diferencia de una dicotomía salud-enfermedad;19 debido a que no existe absolutismos en el bienestar salud y en el malestar enfermedad, es decir que no es posible que un persona logre ninguno de los extremos; la salud perfecta o el estado completo de enfermedad. Toda persona tiene alguna parte insalubre, a pesar de que pueda percibirse a sí misma como saludable, aún en los casos terminales, mientras haya un soplo de vida, en alguna medida, algunos componentes de la persona se encuentran saludables. De esta forma, el énfasis no debe hacerse en el hecho de que una persona está sana o enferma, sino en qué lugar del proceso se coloca entre la salud perfecta y el completo estado de enfermedad.
La Salutogénesis busca entender por qué las personas se encuentran hacia el extremo positivo de la enfermedad, o por qué se están dirigiendo hacia este fin. Como lo describió Antonovsky, los factores de estrés son omnipresentes; sin embargo, muchas personas, incluso con una alta carga de estrés, no se enferman, a menos que los factores de estrés destruyan directamente al organismo, los resultados de salud de las personas son impredecibles. Este es el misterio de la orientación salutogénica que busca desentrañar. Por lo tanto en las Ciencias de la Salud Antonosvky se centró en los factores que determinan la tensión o estrés.
La Salutogénesis se deriva del postulado central de que la heterostasis, la entropía y la senescencia son características fundamentales de los organismos vivientes y ello supone el rechazo de una clasificación dicotómica de las personas como saludables o enfermas, reduce la importancia del origen etiológico de la enfermedad y de los antecedentes personales y familiares y se enfoca en la identificación de los factores que puedan actuar como mantenedores y promotores de la búsqueda del bienestar, asimismo, identifica las variables estresores de una manera saludable.20
Los componentes claves del modelo salutogénico son: la orientación hacia la resolución de los problemas, la capacidad para identificar y utilizar los recursos disponibles21,17 e identificar un sentido global y omnipresente en individuos, grupos, población que sirven como mecanismo global del sentido de coherencia( SC).15
El contexto de Salutogénesis mantiene una serie de características para afrontar el estudio de la salud: 1) rechazo del reduccionismo en el cual se enfatiza la importancia de cada nivel físico, psicologico y social y multicausal de los problemas relacionados con la salud 2) evita el dualismo cuerpo-mente; se mantiene las interconexiones entre los distintos niveles individuo, contexto próximo, sociedad 3) inclusión del concepto de autorregulación, cada sistema se orienta hacia el alcance de equilibrio funcional y el individuo tiene en esto un papel activo, se destaca la prevalencia de factores positivos 4) salud y enfermedad pertenecen a un mismo proceso, son puntos de un mismo continuo concediendo gran importancia la prevención y promoción 5) se concibe la salud como un aspecto social y político, la solución a los problemas de salud pasa por la participacion activa solidaria de la comunidad.22
Todo lo planteado conduce a afirmar que la salutogénesis es un modelo de enfoque positivo en salud, que promueve el entendimiento de los mecanismos mediante los cuales, las personas encuentran motivación para afrontar los desafíos que se les presentan durante su vida. Es decir, es un modelo que se focaliza en la promoción de la salud y la prevención; bajo un enfoque dinámico, flexible.21 Es adaptativo, porque busca que el comportamiento se adapte al medio para poder alcanzar la salud, persigue la salud para cada persona concreta. Su modo de intervención es a la vez personal y social, actuando sobre el individuo y la comunidad de la que forma parte, busca la participación activa de la persona y considera que ésta debe velar por su salud.23 Por lo cual, la salutogénesis está dirigida a la identificación, promoción e implementación de estrategias para recuperar, mantener u optimizar la salud, la cual involucra una evaluación integral de la salud con carácter de intervención.24
No obstante, para su comprensión y diferenciación del modelo patogénico, Antonosvky desarrolló una metáfora basada en un río Salud en el Río de la Vida. Desde el punto de vista patogénico, el río embravecido simboliza la enfermedad, y las personas que están en él deben ser salvadas, sin cuestionarse el por qué están ahí y por qué no saben nadar; Desde la perspectiva salutogénica, el río representaría la vida en sí; un río que da lugar a arroyos con aguas tranquilas o bien a peligrosas corrientes y remolinos. Así, Antonovsky se pregunta cuáles serán las condiciones que determinan que una persona tenga la habilidad de nadar bien, independientemente de la zona del río donde esté. Por lo tanto, el objetivo no se centraría en salvar a las personas, sino en conseguir que naden bien, para no ser arrastrados por dicha corriente.La caída en cascada simboliza el modelo médico, representando la enfermedad y la muerte. En el modelo salutogénico, la dirección principal en el fluir del agua ocurre horizontalmente, las personas al nacer caen en el río y flotan con la corriente que simbolizan un estado de bienestar duradero, aunque el río esté lleno de riesgos. El resultado de la travesía a través del río de la vida, se basa principalmente en la capacidad para identificar y utilizar los recursos necesarios, para mejorar las opciones de salud y en definitiva, la calidad de vida.25,26
La Salud en el Rio de la Vida se presenta en cuatro etapas: a) curación y tratamiento de enfermedades b) protección de la salud y prevención de enfermedades que se divide en dos fases, la de la protección para evitar riesgos de enfermarse y la de prevención de enfermedades para no estar enfermo; la primera muestra una participación pasiva y la segunda una intervención activa en el proceso c) educación para la salud y la promoción de la salud, en la cual se informa a nivel individual o grupal de los riesgos para su salud, proporcionando consejos sobre cómo deben vivir para mantener su salud y d) percepción de la salud, bienestar y calidad de vida en la cual se facilitan las condiciones necesarias para el desarrollo de una vida saludable.26,27
Antonosvky a través de esta metáfora se preguntó ¿porque sobreviven a pesar de ser tan altos los factores? y argumentó que se necesita entender el movimiento de las personas hacia la salud y esto no se puede explicar por ser bajos los factores de riesgo; la patogénesis es simplemente una mala impresión28.
A partir de este contexto, Antonosvky desarrolló dos aspectos esenciales para el estudio de la salud, con la finalidad de identificar los recursos necesarios para mejorar la calidad de vida.27 los Recursos Generales de Resistencia (RGR) y el Sentido de Coherencia (SC). Los RGR son los recursos personales, interpersonales o contextuales (dinero, conocimiento, experiencia, autoestima, hábitos saludables, compromiso, apoyo social, capital cultural, inteligencia, tradiciones y visión de la vida), a los que pueden recurrir los individuos en casos de necesidad. Si un individuo tiene este tipo de recursos a su disposición o en su entorno inmediato, tiene más oportunidades para hacer frente a los desafíos de la vida; estos ayudan a las personas a construir experiencias coherentes en la vida. Sin embargo, más allá de poseerlos, lo importante es tener la capacidad para utilizarlos, es decir, lo que Antonovsky llamó Sentido de Coherencia. El provocó un cambio de paradigma reformulando un nuevo modelo, la Salutogénesis, en lugar de quedarse en los viejos caminos tradicionales de análisis patogénico.
RECURSOS GENERALES DE RESISTENCIA
Los RGR se definen, como cualquier características de la persona o del medio ambiente, entre los cuales se tienen recursos físicos y bioquímicos, materiales (bienes, alimentos y ropa); cognitivos y emocionales (inteligencia, conocimiento); valorativos (actitudinal, flexibilidad); interpersonales; aspectos macro sociocultural.29,30. Además, favorecen la creación de un sentido de coherencia que es lo que explicaría la salud y bienestar de las personas, conciben experiencias caracterizadas por la coherencia, la participación y equilibrio, tales como, las variables de personalidad, los estilos de afrontamiento, el apoyo, la posición social, el dinero, el autoestima; estos recursos ayudan a las personas a construir experiencias de vida coherentes31-32-33
SENTIDO DE COHERENCIA
Antonovsky en 1993 consideró que el SC no es una estrategia para afrontar el estrés ni un rasgo personal, sino una orientación a la vida, el cual expresa el alcance en que el individuo tiene un sentimiento de confianza dominante, duradero y dinámico, caracterizado por una alta probabilidad de predecir los entornos internos y externos, para que los eventos se desarrollen bien;34-35 no obstante, Moya define el SC como un recurso para afrontar el estrés al proporcionar la habilidad de elegir diferentes estrategias, para resolver diferentes problemas o afrontar eventos de la vida y así identificar factores que promueven un funcionamiento adaptativo, para mejorar la salud y alcanzar una mayor calidad de vida.36
Antonovsky, también afirma que el SC es un patrón cognitivo-motivacional que refleja la opinión de una persona sobre la vida y la capacidad de responder ante situaciones de estrés; es una manera personal de pensar, ser y actuar, en el cual se podría identificar tres subdimensiones: la comprensibilidad, la manejabilidad y la significatividad.21,37 A partir de estas subdimensiones, se definiría de forma más completa al SC como una orientación global que expresa a) la comprensibilidad, o la medida en que la persona tiene la capacidad de percibir los estímulos internos o externos como información ordenada, consistente, estructurada y clara y no como algo caótico, desordenado o inexplicable; b) la manejabilidad, o el grado en que la persona cree tener a su disposición los recursos adecuados para hacer frente a las demandas planteadas por la vida, y c) la significatividad, o medida en que la persona siente que la vida a pesar de los problemas y dificultades, merece invertir energía y esfuerzo en ella.31,38,39
Existen tres mecanismos mediante los cuales el SC favorece el estado objetivo y percibido de salud física, mental y social: 1.-Los individuos con SC elevado tienen menos riesgo de percibir situaciones desfavorables como estresantes, lo que los protege de efectos negativos del estrés sobre la salud 2.- La percepción de controlabilidad el cual subyace a los componentes del SC tiene efectos fisiológicos protectores y 3.- Las personas con SC alto tienen una mayor probabilidad de adoptar conductas saludables. Por otra parte, se indica que los individuos con SC elevado presentan un nivel de salud estable y mejor sistema inmunológico,40 porque ejerce una influencia directa sobre el cerebro, el sistema inmunológico y el sistema hormonal, desencadenando reacciones distintas en diferentes niveles, de manera que puede incidir en forma reguladora cuando presentan estados de estres o como filtro directo en el procesamiento de la información.
Por lo tanto, el SC es una forma de pensar y de percibir para manejar situaciones y darle significado a la vida como ser humano, es decir que proporciona una dirección a la vida y lo sitúa frente al mundo, que no se trata únicamente de una cuestión individual, sino de la interacción de la persona en el contexto de la vida.El desarrollo de cada uno de los componentes del SC está influenciado por distintos tipos de experiencias vitales relacionadas con los RGR, por lo cual el alto sentido de compresibilidad se encuentra influenciado por la experiencia de percibir la vida como consistencia y estable y un alto sentido la manejabilidad está reforzado por el equilibrio entre las experiencias vitales de alto y bajo estrés, favoreciendo que en la toma de decisiones relevantes socialmente valoradas la persona le atribuya significado a las propias experiencias vitales.
El SC planteado por Antonovsky como elemento principal de su teoría salutogénica, propone estrategias cognitivas, afectivas e instrumentales para mejorar la salud. Luego, los individuos con un alto SC son menos propensos a percibir situaciones de estrés como una amenaza o ansiedad, 15,41 dando lugar a un bienestar y mayor efecto positivo y a una mejor salud,42,43,44,40 ya que diversos estudios plantean que el bienestar y el sentido de coherencia son variables relacionadas con la salutogénesis.45,46,47,48,49,50
CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN DE LA VIDA (SC 13 O 29)
El cuestionario Orientación de la vida utilizado para medir el SC, estuvo en principio estructurado por 29 items, tres subescalas de salud: la comprensibilidad, manejabilidad y significatividad.51,52. Fue modificado en relación al número de elementos,53,54 tipo de respuesta de la escala55,56 y la sustitución de algunos tipos de preguntas,57,58 introduciendo una versión más abreviada y corta, denominado el SC-13.
La escala SC es un instrumento unidimensional para medir la salud, ambas, SC-29 y SC 13, han sido utilizadas en investigación para verificar la hipotesis de que el SC de una persona se asocia fuertemente con su salud59; Estudios han mostrado que la escala parece ser un constructor multidimensional, más que un simple factor general con tres dimensiones60. Desde esta perspectiva, un SC bajo significa que el individuo anticipa que las cosas van a salir mal y no tiene la capacidad de predecir; a diferencia de un SC alto donde es capaz de ver la realidad y hacer un juicio de lo deseable en perspectiva con las fuerzas que operan en la vida.
Se concluye que el eje central del SC es el surgimiento de una orientación positiva hacia la salud, fundamentado en tres grandes pilares: el modelo salutogénico, orientación positiva de la salud y el ciclo vital de Erickson. Este ultimo en 1979, fue descrito por Antonovsky34 como un ciclo donde los seres vivos pueden analizarlo en referencia al cambio, desde el nacimiento hasta su muerte, cada individuo vive un proceso continuo de cambios caracterizado por retos originados tanto al interior como el exterior y que se pueden orientar hacia una personalidad sana.
CLAVES DE ÉXITO DEL MODELO SALUTOGÉNESIS
La Salutogénesis cada día cobra más importancia en la salud pública debido a tres factores: en primer lugar, el abordaje multidisciplinar el cual ha ofrecido una visión de salud a investigadores procedentes de la medicina, enfermeria, psicologia, sociología y educación 61. En segundo lugar la combinacion de los recursos generales de resistencia y el Sentido de coherencia ofrece una vision más compleja, pero más completa de los procesos que subyacen al desarrollo y mantenimiento y recuperacion de la salud; en este sentido unas de las fortalezas del modelo es que combina en la misma definición aspectos cognitivos, perceptivos y conductuales y en tercer lugar la operativizaciòn del constructo principal de la salutogénesis, mediante el desarrollo de una escala que ha facilitado la difusión del modelo, a pesar que no se limita a la escala SC.
PRINCIPIOS DE LA SALUTOGÉNESIS
Existen principios de la salutogenesis, los cuales son decisivos para el cuidado y desarrollo de la salud, A nivel corporal se rige el principio de la Heteroestasis; es decir, el hombre posee una capacidad para afrontar y responder a retos. Esta capacidad antes circunstancias exteriores que se presentan como obstáculos y resistencias, su salud corporal se ve fortalecida. A nivel anímico, la salutogénesis relaciona la salud con el sentido de coherencia, el objetivo es lograr que nos relacionemos con nuestras circunstancias, de tal forma que se encuentre un sentido en ellas y en nuestras vidas, considerando las situaciones vitales desde tres visiones: que son comprensibles, manejables y que tienen un significado y por último a nivel espiritual, la salutogenesis plantea que los hombres aprenden a desarrollar resiliencia, es decir, que puedan erigir una fuerza interna basada en lo espiritual. Hoy en día esto es lo más difícil, pero es lo más decisivo; difícil porque hoy en dia los valores que se promueven son los materiales y los superficiales. Es importante un fortalecimiento interior a través de la confianza en el curso y en el sentido de la evolución de la humanidad.62
Las tendencias actuales de Psicología en salud han conducido la necesidad de reflexionar sobre los elementos salutogénicos en las personas, de manera que ha ido consolidándose una nueva corriente denominada Salud Positiva, que abarca al ser humano en su complejidad, buscando comprender los procesos subyacentes a las cualidades y emociones positivas del ser humano, resolviendo los problemas mentales con el fin de generar una mejor calidad de vida y bienestar63.
SALUD POSITIVA: PENSAMIENTO POSITIVO MEJORA CALIDAD DE VIDA
La Salud positiva es la interacción de factores psicosociales que le facilitan al individuo alcanzar un nivel alto de bienestar. Entre ellos se mencionan la satisfacción personal, la actividad prosocial, el autocontrol percibido, la autonomía y la capacidad para resolver los problemas y las habilidades de relaciones interpersonales.64 Se concibe desde una perspectiva individual, en la cual existe una relación entre los aspectos físicos y mentales del ser humano.65
El pensamiento positivo y las emociones saludables constituyen dos de los principales focos de la salud positiva.Un pensamiento positivo provoca emociones positivas, sumamente agradables y un enorme beneficio tanto físico como psicológico; hace que aflore lo mejor de nosotros mismos, potencia relajación, autoestima y seguridad, ayuda a valorarnos y a querernos, a sentirnos orgullosos de nosotros mismos y a reconocer nuestra valía, logrando así un mejor bienestar.
66 Seligman reafirma que el sentir emociones positivas es importante, no sólo porque resulta agradable por derecho propio, sino porque genera una mejor relación con el mundo. Si se desarrolla más emotividad positiva en nuestra vida, se desarrolla amistad, amor, una mejor salud física y mayores logros. Desde la perspectiva de la salud positiva, ese estado de bienestar va a favorecer a la persona, para que alcance un mayor desarrollo psicológico, social y comunitario.67,68 detallan que una buena vida se caracteriza por tener experiencias subjetivas positivas felicidad, plenitud, rasgos individuales positivos fortalezas, intereses, valores, relaciones interpersonales positivas, amistad, matrimonio, compañerismo e instituciones positivas familia, comunidades, etc. Cuando estos cuatro componentes convergen, las personas tienen un buen funcionamiento de vida, logrando una mejor calidad de vida.
La calidad de vida es un estado de satisfacción general, derivado de la realizacion de las potencialidades de las personas; posee aspectos subjetivos y objetivos. Es una sensación subjetiva de bienestar psicológico, social y físico. Incluye como aspectos subjetivo la intimidad, la expresión emocional, la seguridad percibida, la productividad persona y salud objetiva. Como aspectos objetivos, el bienestar material, las relaciones armonicas con el medio ambiente físico y social y con la comunidad.69
CALIDAD DE VIDA DESDE UNA PERSPECTIVA SALUTOGÉNICA
La calidad de vida ha sido estudiada desde hace varias décadas. Representa un avance en la salud, en el sentido más amplio de bienestar del individuo en relación a su entorno. La Organización Mundial de la Salud (OMS),70 la define como la percepción individual de cada sujeto con respecto a su posición en el contexto cultural y sistema de valores en el que vive y su relación con sus logros, expectativas e intereses.70 También, es conceptualizada bajo un abordaje multidimensional, que incorpora la percepción individual de la persona y sus aspectos de la vida.71 La calidad de vida presupone el reconocimiento de las dimensiones materiales, culturales, psicológicas y espirituales del hombre, creando un nuevo ser complejo y multidimensional, vale decir, que incorpora aspectos vitales como los físicos, fisiológicos y cualidades psicosociales emocionales, espirituales, roles de interdependencia y de autoestima.
Desde el pensamiento salutogénesis, la calidad de vida se entiende como una combinación de los recursos globales, externos, interpersonales y personales de un individuo, grupo o sociedas. Es cualitativamente diferente, ya que ofrece herramientas necesarias para la correcta interpretación de los problemas de salud de las poblaciones, reconociendo así la multicausalidad de la salud y enfermedad, destacando así la subordinación de lo biológico a lo social y el papel mediatizador de la personalidad del ser humano , sujeto activo en su relación con la realidad.
Cada día hay más expansión de hacer una salud positiva que aborda la prevención y promoción de salud con mayor frecuencia.